| 相談・申出者の所属先(勤務先、就学先等) | |
| 氏名(漢字) | 姓 名 |
氏名(カナ)
※全角カタカナ | セイ メイ |
| メールアドレス ※ 必須 |
(確認) |
| 受けたハラスメントの種類を選択してください。(1つ以上選択、複数選択可) | |
ハラスメントを受けた日をご記入ください。
※半角数字 | 年月日 |
| ハラスメントを受けた場所をご記入ください。 | |
| ハラスメントを受けた人の氏名 | |
| ハラスメント行為を行った職員の情報(氏名、所属部署、役職名等)をご記入ください。 | |
ハラスメントの内容(どのような行為があったか具体的にご記入ください)
※5000文字以内 | |
| ハラスメントを目撃した方や証人等がいる場合はご記入ください。 | |
| その言動がハラスメントと考える理由をご記入ください。 | |
| その言動に対して相談・申出者が取った対応をご記入ください。 | |
| 相談・申出者のご意向を選択してください。(1つ以上選択、複数選択可) | |
| 相談・申出者の心身の状況をご記入ください。 | |
上記の項目以外でお伝えしたいことがありましたらご記入ください。
※3000字以内 | |
相談・申出票、証跡等の提出がある場合はファイルをアップロードしてください
※ファイルサイズ1MB以内 | |
個人情報の取扱いについてご確認いただき、同意の上お進みください。
ハラスメント相談・申出における個人情報の取扱いについて
地方公共団体情報システム機構では、ハラスメント相談・申出に係る個人情報の重要性を認識し、その保護の徹底を図るため、以下の事項に基づき、個人情報を取り扱います。
1 事業者の名称及び個人情報保護管理者
地方公共団体情報システム機構 副理事長(最高統括リスク管理責任者)
2 個人情報の利用目的
お預かりした個人情報は、ハラスメント相談・申出に関連する各種連絡に利用し、その他の目的では利用いたしません。
3 個人情報の第三者提供
御本人の同意がある場合又は法令に基づく場合を除き、お預かりした個人情報を第三者に提供することはありません。
4 個人情報の取扱いの委託
利用目的の範囲内で、個人情報の取扱いに関する契約を締結した事業者等に取得した個人情報の取扱いの全部又は一部を委託することがあります。なお、委託の際はハラスメント相談・申出に関連する各種連絡のために必要な個人情報だけを開示し、これら以外に使用させることはありません。また、委託先の適正な管理・監督を行います。
5 開示対象個人情報の開示等及び問合せ先
本人からの求めにより、当機構が保有する開示対象個人情報の開示等(利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止及び消去)に応じます。
個人情報の開示等をご希望される場合は、下記の問合せ先までご連絡ください。なお、開示等を行う場合は、本人であることが確認できる書類の写し(個人番号カード、住民基本台帳カード、パスポート等)の提供をお願いする場合があります。
6 個人情報をご記入いただけない場合の制限
個人情報の全部又は一部をご記入いただけない場合は、ハラスメント相談・申出に関連する各種連絡を受けられない場合があります。
7 個人情報の管理
お預かりした個人情報は、適切な管理を行うとともに、漏えい、減失又は毀損の危険に対して、以下のとおり、必要かつ適切な安全対策を講じるものとします。
(1) 組織的安全管理措置
・個人情報の取扱いに関する責任者を設置する。
・漏えい等事案の発生又は兆候を把握した場合の責任者への報告体制を整備する。
(2) 人的安全管理措置
・従業者に、個人情報の適正な取扱いを周知徹底する。
・個人情報についての秘密保持に関する事項を就業規程に記載する。
(3) 物理的安全管理措置
・個人情報を取り扱う区域において、従業者等の入退室管理を実施する。
・個人情報を削除する場合又は個人情報が記録された機器等を廃棄する場合は、復元不可能な手段により行う。
(4) 技術的安全管理措置
・アクセス制御を実施して、担当者及び取り扱う個人情報の範囲を限定する。
・個人情報を取り扱う情報システムの使用に伴う個人情報の漏えい等を防止するための措置を講じ、適切に運用する。
8 本件に関する問合せ先
地方公共団体情報システム機構 ハラスメント相談窓口
住所:東京都千代田区一番町25番地
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